Leistungen der Krankenkassen

Im Zusammenhang mit Leistungen übernimmt die Krankenkasse bei zwingenden medizinischen Gründen Fahr- und Transportkosten zu der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit, z. B.

• bei stationären Behandlungen (Krankenhausbehandlung (voll- und teilstationär), Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen, Entbindung),
• bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus,
• Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung in besonderen Ausnahmefällen und zwar nach vorheriger Genehmigung.

Voraussetzungen

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung:
Anspruch auf eine Fahrkostenerstattung zur ambulanten Behandlung besteht nur in folgenden Fällen:

1. Es liegt eine hochfrequente Behandlung vor:

• • Dialysebehandlung
  • onkologische Strahlen- oder Chemotherapie
  • parenterale antineoplastische Arzneimitteltherapie/parenterale onkologische Chemotherapie
  • vergleichbare Behandlung mit
    • a) vorgegebenem Therapieschema
    • b) langem Behandlungszeitraum (mindestens 6 Monate)
    • c) hoher Behandlungsfrequenz (mindestens 2x wöchentlich – Ausnahme: genehmigte LDL-Elemination: 1x wöchentlich)
    • d) Unerlässlichkeit der Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben
      
      a) bis d) müssen gleichzeitig erfüllt sein.

2. Es liegt eine dauerhafte Mobilitätseinschränkung vor

• • Schwerbehindertenausweis mit einem der folgenden Kennzeichen:
    • aG (außergewöhnliche Gehbehinderung) oder
    • Bl (blind) oder
    • H (hilflos)
  • Einstufung des Versicherten in die Pflegestufe 2 oder 3 bis 31.12.2016.
    Ab 2017 Einstufung des Versicherten in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 und bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Eine Prüfung der Mobilitätseinschränkung kann bei Überleitungsfällen aus der Pflegestufe 2 (es lag eine Pflegestufe 2 bis 31.12.2016 vor) entfallen. Unabhängig von den Überleitungsfällen liegt eine dauerhafte Mobilitätseinschränkung auch dann vor, wenn der Arzt Pflegegrad 3 feststellt und im Schwerbehindertenausweis das Kennzeichen “G” eingetragen ist.
  • Eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität, welche über einen längeren Zeitraum einer ambulanten Behandlung (mind. 6 Monate) bedarf.Nur eines der Kriterien muss erfüllt sein!

3. Fahrten zu ambulanten Operationen, wenn eine an sich gebotene stationäre Behandlung vermieden wird und diese z.B. aus patientenindividuellen Gründen nicht ausführbar ist.  Handelt es sich um eine Operation, die grundsätzlich nicht stationär erfolgt, kommt eine Übernahme der Fahrkosten nicht in Betracht.

• • Die Genehmigung von Fahrkosten zur ambulanten Behandlung muss VOR Antritt der Fahrt eingeholt werden. Mit Einführung des PpSG zum 01.01.2019 gelten diese Fahrten bei Personen mit den oben genannten Kennzeichen oder Pflegegrade zum nächsterreichbaren Behandler als genehmigt (Genehmigungsfiktion).
    Aus Steuerungs- und Servicegründen (nachträgliche Kürzungen oder Ablehnungen führen vielfach zu Konflikten, Beschwerden, Widersprüchen die durch eine vorherige Abklärung, Genehmigung verhindert werden) empfehlen wir bei Vielfahrern (Dialyse, Chemo-/Strahlen, ambulanten Vielfahrern wie z.B. Altenheime) weiterhin eine vorherige Genehmigung. Auch bei Kundenanfragen zu Einzelfahrten sollte eine Beratung und eine Genehmigung erfolgen.

Fahrkosten zur stationären Behandlung:
Die Hin- und Rückfahrt zu/von einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus (nächsterreichbare Behandlungseinrichtung) werden von den Krankenkassen übernommen.

• • Bei vorstationären Behandlungen ist eine Fahrkostenübernahme für maximal 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung möglich.
  • Bei nachstationären Behandlungen ist eine Fahrkostenübernahme für maximal 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Behandlung möglich. [Die Frist von 14 Tagen ist bei Organübertragungen/Transplantationen auf 3 Monate erweitert.]
  • Bei einer teilstationären Behandlung sind die gleichen Grundsätze zu beachten, wie bei einer vollstationären Behandlung.

Zuzahlungen

• Die Zuzahlung beträgt 10% der Fahrkosten, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR pro Fahrt aber nicht mehr als die Gesamtkosten.
• Kinder sind nicht von der Zuzahlungspflicht befreit.
• Bei Serienfahrten fällt der Eigenanteil pro Fahrt an.
• Bei Verlegung aus medizinisch notwendigen Gründen fällt keine Zuzahlung an.
• Bei teilstationärer Behandlung fällt eine Zuzahlung für die erste und letzte Fahrt (analog stat. Behandlung) an.
• Bei Rehabilitationsmaßnahmen (§ 40 SGB V) und Müttergenesungskuren (§ 41 SGB V) ist gem. § 73 SGB IX eine Zuzahlung nicht vorgesehen.

Erstattungssätze

Öffentliches Verkehrsmittel

Privat-PKW

Taxi / Mietwagen / BTW / KTW

Erstattung grundsätzlich mit ärztlicher Verordnung. 

Voraussetzungen

Wer seinen Haushalt nicht eigenständig weiterführen kann, erhält unter bestimmten Voraussetzungen Hilfe von der Krankenkasse. Diese Voraussetzungen sind zu erfüllen:

Voraussetzung I
Versicherte sind an der Weiterführung ihres Haushalts aus einem der folgenden Gründe verhindert:

• im Zusammenhang mit der Entbindung
• aufgrund einer Schwangerschaft
• während einer Vorsorge- oder Reha-Leistung
• während eines vollstationären Aufenthalts im Krankenhaus
• wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere
  • nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus
  • nach einer ambulanten Operation
  • nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus

Voraussetzung II
Eine andere im Haushalt lebende Person kann den Haushalt nicht weiterführen

Voraussetzung III
Einer der folgenden Punkte trifft zu:

• Im Haushalt lebt ein Kind, das noch nicht 14 Jahre alt ist.
  Die Haushaltshilfe kann sowohl als Regel- als auch als Satzungsleistung erbracht werden. Je nachdem ist allerdings das Alter des Kindes zu differenzieren
• Im Haushalt lebt ein behindertes Kind.
  Anspruch auf Haushaltshilfe besteht, wenn das Kind wegen seinen Einschränkungen im Ablauf des täglichen Lebens besondere Pflege und Beaufsichtigung braucht.
• Im Haushalt lebt kein Kind.
  Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, wenn einer der folgenden Verhinderungsgründe vorliegt:
  • nach einer stationären oder ambulanten Behandlung im Krankenhaus
  • nach einer ambulanten Operation
  • aufgrund einer Schwangerschaft
  • im Zusammenhang mit der Entbindung

Voraussetzung IV
Es liegt keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad zwei bis fünf nach dem SGB XI vor

Dauer der Haushaltshilfe

Die Dauer der Haushaltshilfe richtet sich grundsätzlich nach der Leistung, die die Haushaltshilfe notwendig macht. Beispielsweise nach der Dauer der Krankenhausbehandlung.

Für die Haushaltshilfe im ambulanten Bereich gibt es zeitliche Begrenzungen:

• Haushaltshilfe wird längstens für 52 Wochen je Krankheitsfall übernommen.
  • Der Anspruch besteht ab dem ersten Anspruchstag.
  • Für die Prüfung ist ein ärztliches Attest notwendig.
  • Das im Haushalt lebende Kind darf zu Beginn der Unterstützung das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
  • Gleiches gilt für Kinder im Haushalt, die behindert und auf Hilfe angewiesen sind.
• Die Regelleistung sieht längstens 26 Wochen Haushaltshilfe je Krankheitsfall vor.
  • Das im Haushalt lebende Kind darf zu Beginn der Unterstützung das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
  • Dasselbe gilt für Kinder im Haushalt, die behindert und auf Hilfe angewiesen sind.
• Wenn kein Kind im Haushalt lebt, kann Haushaltshilfe für maximal vier Wochen übernommen werden.
  • Dies ist insbesondere im Anschluss nach einem ambulanten oder stationären Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation der Fall.
• Keine Begrenzung: Die Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung wird unbegrenzt geleistet. Die Notwendigkeit für die Unterstützung liegt so lange vor, wie Versicherte durch die Entbindung oder deren Folgen Ihren Haushalt nicht weiterführen können.

Höhe der Erstattung

• Versicherte können zwischen folgenden Leistungsarten wählen:
  • selbst beschaffte Haushaltshilfe oder
  • Sachleistung durch einen Vertragspartner

• Wird die Haushaltshilfe als Sachleistung durch einen Vertragspartner übernommen, rechnet die Krankenkasse direkt mit diesem ab.
• Bei der Kostenerstattung von selbst beschafften Haushaltshilfen handelt es sich um einen Aufwandsersatz.
• Die Erstattung erfolgt nach den gesetzlichen Regelungen in angemessener Höhe. Als Orientierungswert dient der aktuell gültige Mindestlohn.
• Übernimmt eine andere im Haushalt lebende Person die Haushaltshilfe und nimmt hierfür unbezahlten Urlaub, übernimmt in diesem Fall die Krankenkasse den Verdienstausfall in Höhe von 80 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts bis zu einem Höchstbetrag.
• Wird die Haushaltshilfe von Verwandten oder Verschwägerten bis zum zweiten Grad übernommen (beispielsweise Großeltern, Geschwister, Schwiegereltern, Schwager oder Schwägerin), übernimmt die Krankenkasse den Verdienstausfall und anfallende Fahrkosten bis zu einem Höchstbetrag.
• Wird die Haushaltshilfe von Freunden, Bekannten oder anderen Ersatzkräften übernommen, erstattet die Krankenkasse die vereinbarte Vergütung zwischen der versicherten Person und der jeweiligen Ersatzkraft. Auch hier gelten die Regelungen zur maximalen Erstattungshöhe.

Zuzahlung durch Versicherte

Grundsätzlich gilt: Versicherte, die 18 Jahre alt sind, zahlen für jeden Kalendertag der Haushaltshilfe eine Zuzahlung.

• Diese beträgt zehn Prozent der anfallenden Kosten, mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR.
• Sie beträgt allerdings nicht mehr als die tägliche Kassenleistung für die Haushaltshilfe.
• Die Zuzahlung ist direkt an die Krankenkasse zu zahlen.

Ausnahme: Die Haushaltshilfe bei Schwangerschaft oder Entbindung ist zuzahlungsfrei.

• Es besteht Anspruch auf Häusliche Krankenpflege (HKP), wenn damit ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist.
• Leistungen der HKP müssen ärztlich verordnet werden und können grundsätzlich aus Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftlicher Versorgung bestehen.
• Zur Sicherung der ärztlichen Behandlung (= Regelfall) kann nur Behandlungspflege (z.B. Medikamentenabgabe, Injektionen, Wundversorgungen etc.) übernommen werden.
• Wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Erkrankung kann zusätzlich auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der HKP gewährt werden (v. a. nach einem Krankenhausaufenthalt / §37 Abs. 1a
  SGB V).
• Häusliche Krankenpflege wird i.d.R. immer durch zugelassene ambulante Pflegedienste erbracht (z.B. Caritas, BRK, Diakone, private Pflegedienste).
• Der vom Versicherten gewählte Pflegedienst hat die Verordnung spätestens bis zum vierten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der zuständigen Krankenkasse vorzulegen.
• Häusliche Krankenpflege wird nur dann erbracht, soweit eine im Haushalt lebende Person den Hilfebedürftigen in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Voraussetzungen

HKP ist verordnungsfähig durch zugelassene Kassenärzte als:

• Behandlungspflege § 37 Abs. 2 SGB V (= Regelfall)
  z. B. Medikamentengabe, Kompressionsstrümpfe, Verbandwechsel, Injektionen zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Behandlung, wenn der Versicherte bzw. Angehörige selbst die Leistung nicht übernehmen können.
• Pflegerische Übergangsversorgung / Unterstützungspflege (ohne Pflegegrad) § 37 Abs. 1a SGB V
  Seit 01.01.2016 wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) der anspruchsberechtigte Personenkreis erweitert. Anspruch auf HKP besteht auch wegen schwerer Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit für einen vorübergehenden Zeitraum zur Unterstützung bei der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung brauchen – insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt – und keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2 bis 5 gemäß §§ 14 und 15 SGB XI vorliegt.
• Krankenhausvermeidungspflege 37 Abs. 1 SGB V (= Ausnahmefall)
  Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 Abs. 1 SGB V, wenn Versicherte einer Krankenhausbehandlung bedürfen, dies aber nicht möglich ist oder sich mit HKP eine stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden oder verkürzen lässt. Grundsätzlich ist die Leistung auf vier Wochen je Krankheitsfall begrenzt. Ausnahmen sind durch den Medizinischen Dienst (MD) zu prüfen.

Einzelheiten über die Verordnung von HKP, die Anspruchsberechtigung sowie die Zusammenarbeit von Vertragsärzten, Krankenhäusern und Pflegediensten, die die Versorgung übernehmen, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der entsprechenden Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege des Gemeinsamen Bundesausschusses. Darin ist im Leistungsverzeichnis (Anlage zur Richtlinie) ebenfalls eine Aufzählung der verordnungsfähigen HKP-Leistungen zu finden.

Nach §37 Abs. 3 SGB V sind die Leistungen zur häuslichen Krankenpflege ausgeschlossen, insofern ein Angehöriger die Leistung(en) übernehmen kann und im Haushalt des Hilfebedürftigen lebt. Dies sollte bereits bei Ausstellung der Verordnung durch den Arzt geprüft werden, was aber zusätzlich auch in der Fallbearbeitung durch die Pflegeteams nochmals explizit hinterfragt wird.

Allgemeine Regelungen

• Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind, mit Ausnahme von Fahrkosten, von allen Zuzahlungen befreit.
• Schwangere müssen keine Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln leisten, wenn die erbrachte Leistung aufgrund von Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung erforderlich ist. Der Aufenthalt im Krankenhaus ist nur im Zusammenhang mit der Entbindung zuzahlungsfrei.
• Erwachsene zahlen maximal zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zu.
• Für Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent.

Berechnung der Belastungsgrenze

Die Belastungsgrenze wird durch die Höhe der jährlichen Bruttoeinnahmen (z. B. Gehalt, Rente etc.) der Familie festgelegt: Die Zuzahlungen des Versicherten und seiner Angehörigen, die in einem gemeinsamen Haushalt leben, werden zusammengezählt. Für Kinder, Ehe- oder Lebenspartner werden Freibeträge berücksichtigt.

Voraussetzungen

• Überschreiten der individuellen Belastungsgrenze mit Zuzahlungen. Hierzu zählen grundsätzlich 2 % (nur 1 % bei Nachweis einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung) der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller zu berücksichtigenden Angehörigen. Dies sind
  • Ehegatte/Lebenspartner,
  • sonstige Angehörigen (nur im Recht der landwirtschaftlichen Krankenversicherung),
  • Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind) und
  • Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern sie nach § 10 SGB V/ § 7 Abs. 1 KVLG  1989 familienversichert sind

Besonderheit:
Bei Ehegatten und Lebenspartnern besteht die Besonderheit, dass ein gemeinsamer Haushalt auch dann anzunehmen ist, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung der Pflege, in der Leistungen nach § 43 SGB XI erbracht werden, oder in eine vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der Leistungen nach dem § 43a SGB XI erbracht werden, aufgenommen wird (§ 62 Abs. 2 Satz 7 SGB V).

Gleiches gilt, wenn die Ehegatten oder Lebenspartner gemeinsam in einer oder getrennt voneinander in zwei der vorgenannten Einrichtungen aufgenommen werden

• Nachweis aller geleisteten Zuzahlungen ist notwendig in Form von personalisierten Quittungen, Rechnungen etc.
• Nachweis über schwerwiegende chronische Erkrankung (Muster 55; mind. Pflegegrad 3 oder Schwerbehindertenausweis mit mind. 60%)
  • Muster 55 grundsätzlich unbeschränkt gültig
  • Bei erstmaliger Befreiung von Zuz. ist Verzicht auf Nachweis “schwerwieg. chron. Erkrankung” bei DMP-Teilnahme und bei Dialysepatienten möglich
• Antragsformular samt Nachweise sind zwingend notwendig, keine mündliche Antragsstellung möglich.
• Nachweise müssen nicht im Original vorliegen.
• Der Antrag kann für das laufende Kalenderjahr ab dem Zeitpunkt der Überschreitung der Belastungsgrenze gestellt werden.
• Wie lange kann eine Erstattung von den Zuzahlungen rückwirkend beantragt werden: Verjährungsfrist beträgt 4 Jahre.